平成　年　月　日

南筑後農業協同組合　御中

委　任　状

私は、貴組合が保有している私の保有個人データに関し、個人情報保護法に基づく（１．開示、２．利用目的の通知、３．訂正等、４．利用停止、５．消去）の請求についての一切の権限を（住所　氏名○○○）に委任します。

住所：

氏名　　　　　　　　　　　　　　印

（注１）かっこ内は、請求項目の番号を○で囲んで下さい。

（注２）印鑑は、実印を押印のうえ、印鑑証明書（交付日より3ヶ月以内のもの）を添付して下さい。

以上