アグリパスサポート キャリアシート 必要事項にご入力の上、入力内容を確認後、送信ボタンで送信します。 ※は必須項目です。 氏 名 ※ ふりがな ※ 性 別 ※ 男 女 血液型 ※ Ａ型 Ｂ型 Ｏ型 ＡＢ型 住 所 ※ 〒 - 電話番号 ※ 携帯番号 自宅番号 - - 生年月日 ※ --- 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 年 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢 ※ 歳 資格免許 例）2000年1月普通資格免許 健康状態 アレルギーの有無 視 力 右： 左： 眼 鏡 有 無 身 長 ㎝ 体 重 ㎏ 服のサイズ ※上下にはＭ、Ｌなどを記入 上： 下： 靴： ㎝ 健康保険の有無 ※ 有 無 マイナンバーの有無 ※ 有 無 雇用保険の有無 ※ 有 無 失業保険受給中 ※ 有 無 緊急連絡先について 緊急連絡先氏名 ※ 本人との関係 ※ 緊急連絡先電話番号 ※ - - 反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意書 下記リンクのPDF「反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意書」をお読みになり、同意してください。 ⇒「反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意書」はこちら 私は、反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する内容に同意します 個人情報取扱に関する同意書 下記リンクのPDF「個人情報取扱同意書」をお読みになり、同意してください。 ⇒「個人情報取扱同意書」はこちら 同意します ご入力頂いたご連絡先へ、㈱アグリパスサポートからご連絡いたします。 〒813-0042 福岡市東区舞松原１丁目５－４ TEL:092-683-3338 担当：営農部 受付時間：(平日)9：00～17：00
